Enfocados en la persona

Un paradigma muy arraigado en nosotros cuando estamos ante un accidente de trabajo es buscar inmediatamente al culpable: ¿Quién tuvo la culpa? Esto debido a que alrededor del 90% de los accidentes se debe a actos subestándares, es decir, a error humano.

Como entendemos que los actos humanos están bajo el control de la voluntad del hombre, los accidentes se deben a descuido, negligencia, incompetencia, imprudencia, temeridad, etc., del trabajador.

Por otro lado, echar la culpa a las personas nos hace sentir bien; porque, si es el trabajador quien falla, nuestro sistema de seguridad está bien y, también, es legalmente conveniente. Como falla el trabajador, se le da advertencias, sanciones y se le pide que tenga más cuidado en el futuro. Pero las cosas siguen igual y los accidentes continúan.

Además, errar es humano y como nosotros no podemos cambiar la condición humana, entonces se cierra el círculo vicioso: error, accidente, advertencias-sanciones, error, etc.

 

Enfocados en el sistema

Si enfocamos el sistema, los accidentes son el resultado de múltiples fallas que ocurren simultáneamente en las defensas, barreras y controles que tiene el sistema de seguridad de la empresa para protegerse de los riesgos de su operación. Entonces, las preguntas clave son cómo y por qué fallaron las defensas y qué podemos hacer para que no vuelvan a fallar.

Entonces, debemos analizar las defensas de la organización a través de las 4 P del sistema de seguridad; es decir, comenzar por los principios (la filosofía de seguridad de la organización), las políticas, los procedimientos y, finalmente, las prácticas (los comportamientos en seguridad).

Muchas veces, las defensas de una empresa son redundantes y muy diversas, pero de cualquier modo cumplen las siguientes funciones:

  • Sirven para entender y tomar conciencia de los peligros.
  • Ayudan a trabajar de manera segura mediante estándares y procedimientos.
  • Avisan del peligro con señales, alarmas y advertencias.
  • Son barreras de contacto o interposición, como los equipos de protección personal.
  • Contienen y eliminan los peligros.
  • Restauran el sistema, luego del accidente, a una situación segura.
  • Sirven para escapar y rescatar cuando todo lo anterior falla. 

Por otro lado, analizando los actos inseguros desde un enfoque sistémico, podríamos decir que ellos son como los mosquitos: puedes matarlos uno a uno, pero… seguirán viniendo. Entonces, el único medio de controlarlos es secar los charcos donde ellos viven y se alimentan; es decir, debemos buscar e identificar los factores de la organización que provocan o son el ambiente apropiado para el error humano tales como conflictos de metas, presión del tiempo, procedimientos de trabajo irreales, equipos inadecuados, mal entrenamiento, mal mantenimiento, malas condiciones de trabajo, supervisor con doble estándar (“se hacen los ciegos”), etc.

También debemos tomar en cuenta la variabilidad de la conducta humana, para identificar los diferentes comportamientos y diseñar nuestras defensas con estas consideraciones. Por un lado, tenemos al hombre como peligro, con el descuido, distracción, errores, violaciones, empeoramiento del error inicial, etc. Por otro lado, está el hombre como defensa, es decir su capacidad de corrección, compensación, ajuste, improvisación heroica, etc. Debemos buscar en el error humano más que una causa, una consecuencia, porque no sólo el mal trabajador comete errores. Así como no vamos a cambiar la falibilidad humana, sí podemos cambiar comportamientos inseguros y también las condiciones donde trabaja el personal. 

Se pueden detallar los factores de la operación que inducen al error, identificando aquellos comportamientos inseguros para tornarlos en seguros a través de un proceso de retroalimentación permanente, pero también diseñando nuestras defensas a prueba de error humano hasta donde sea posible.

Si un hincha de fútbol arroja una botella hacia la cancha del equipo contrario, tenemos que ver qué factores de la organización facilitaron este hecho, para corregirlos; pero también analizar el acto inseguro con el autor, haciéndole ver las consecuencias y los resultados de esta conducta, y, en un proceso de retroalimentación, generar entre ambos un compromiso de cambio.

 

Analizando un accidente: enseñanzas prácticas

Un accidente tiene un costo generalmente alto; además del daño a la persona, a la familia, que muchas veces es irreparable, también está el daño a la organización, ya que un accidente cuesta tanto debemos obtener una enseñanza de él, un beneficio por ese costo. Ese beneficio es evitar que el accidente vuelva a ocurrir y promover la seguridad.

El método tradicional de investigación de accidentes es de tipo descriptivo, vemos que pasó, cuándo y dónde. Buscamos quién rompió la regla o quién no siguió el procedimiento, hallamos al individuo y su falla. Como tenemos un culpable, hay que entrenarlo, quizá sancionarlo, escribir otro procedimiento y buscar la pieza perdida en la cabeza del trabajador (por qué cometió la falla). Con estos resultados típicos, la organización no aprende, no gana nada, los errores siempre ocurrirán y los accidentes seguirán pasando.

Por consiguiente, debemos realizar una investigación de valor, sin buscar culpables, sin demostrar que nosotros no tuvimos nada que ver en el asunto ni salvar nuestro pellejo; una investigación en equipo buscando saber cómo y por qué pasó el accidente y qué debemos hacer para que no ocurra otra vez. Debemos averiguar dónde fallaron nuestras defensas, cuáles fueron los comportamientos inseguros.

Es decir, debemos ampliar el espectro más allá de la persona, buscar las fallas en los procedimientos, en el entrenamiento, en los equipos, en el mantenimiento de los equipos, en el ambiente laboral micro (es decir, su taller, su departamento), en el ambiente laboral macro (la organización). Por otro lado, debemos identificar el comportamiento inseguro que causó el accidente, qué factores de la organización refuerzan este tipo de comportamientos, qué factores personales, también debemos identificar malos hábitos.

 

Modelo Reason de causalidad

Es la organización la que crea sus defensas y también es la organización, a través de sus decisiones gerenciales y procesos, la que crea un ambiente macrolaboral, donde están latentes las condiciones subestándares, las regulaciones y procedimientos, y las violaciones organizacionales de las normas. A su vez, este ambiente es el que induce al acto subestándar, que choca contra las defensas organizacionales. Si son efectivas, evitan el accidente; pero si no lo son, el accidente ocurre.

Luego del accidente nuevamente las fallas de las defensas deben ser revisadas por la organización para mejorarlas.

La idea básica del modelo Reason es identificar qué aspectos o decisiones de la organización pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cómo la organización puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua.

En términos más simples y gráficos, el modelo Reason ha generado la explicación de un accidente como la superposición o coincidencia de fallas en diferentes niveles de la organización en un mismo momento. Este modelo de falla simultánea es conocido también como el modelo del “Queso Suizo”.

El modelo Reason explica que un accidente es la consecuencia final de una superposición de fallas, desde la última línea de defensa, pasando por el acto inseguro, la condición insegura, la falla de la supervisión, la falla de la asesoría (seguridad) y, finalmente, la falla de la organización.

¿Y cuáles son las fallas de la organización? Son aquéllas que se encuentran en los niveles más altos de la organización (“fallas papá”) y, si no son identificadas y corregidas, persistirán en los niveles más bajos de la organización (“fallas hijas”). Cualquier esfuerzo que se haga para controlar las “fallas hijas” serán en vano.

Las fallas organizacionales deben buscarse en el liderazgo y administración (ambiente laboral), estructura organizacional, selección y entrenamiento del personal, comunicación (procedimientos), mantenimiento, provisión y calidad de equipos (diseño), planeamiento, presiones de la operación y presiones comerciales

De igual modo, al investigar el acto inseguro, no solamente debemos fijarnos en el no sabe, no quiere o no puede; porque muchos errores humanos ocurren sabiendo, queriendo y pudiendo hacer lo correcto. Por ello, debemos identificar si el acto inseguro fue por un descuido, una distracción, una desconcentración, un error al seguir las reglas (equivocación), un error a sabiendas (decidir correr el riesgo) o una violación (dolo).

Existen muchos sistemas de gestión o manejo del error (error management), pero todos ellos tienen dos componentes básicos: la reducción del error (limitar la ocurrencia del error, ya que no se puede eliminar totalmente su ocurrencia) y la contención del error (limitar sus consecuencias para aquellos casos en que el error ocurriera). En general, la gestión del error incluye:

  • Medidas para descubrir, evaluar y eliminar los factores que producen el error dentro de la fuerza laboral.
  • Medidas para diagnosticar los factores organizacionales que fomentan el error del individuo, del equipo, de la tarea o del lugar de trabajo.
  • Medidas para hacer visibles las condiciones latentes para aquellos que manejan el sistema.
  • Medidas para reducir la vulnerabilidad para el error de tareas particulares.
  • Medidas para reducir la responsabilidad del error en individuos o equipos.
  • Medidas para desarrollar la resistencia intrínseca de la organización contra los errores humanos. 

Dentro de estos sistemas podemos nombrar los más reconocidos: 

  • Tripod-Delta: creado por la Shell en 1993 para sus operaciones petroleras.
  • Review: creado en la Universidad de Manchester para operaciones ferroviarias.
  • MESH: creado para la industria aeronáutica.
  • MEDA: creado por la Boeing, también para la aviación.

 

Referencias

  1. J. Reason. Managing the Risks of Organizational accidents. London, Ashgate,1997.
  2. T. Krause. The Behavior-Based Safety Process. New York:, VNR,1997.

 

 

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