Definición y breve historia del Modelo Tripod-Beta

El Modelo Tripod Beta es una metodología de análisis de incidentes y accidentes facilitada por la Fundación Stichting Tripod a través del Instituto de Energía en el Reino Unido. La metodología está diseñada para ayudar a un investigador de accidentes a analizar las causas de un incidente o accidente en conjunto con la realización de la investigación. Esto ayuda a dirigir la investigación ya que el investigador podrá ver dónde se necesita más información sobre lo que sucedió, o cómo o por qué ocurrió el incidente.

Tripod Beta fue desarrollado por Shell International Exploration and Production BV como resultado de una investigación académica financiada por Shell en los años 80 y 90. Dicha investigación contribuyó al desarrollo del modelo suizo de causalidad de accidentes y, a fines de los años 90 y principios de los 2000, hacia el desarrollo del kit de herramientas de la cultura de seguridad de Hearts and Minds .

La investigación se basó en las siguientes hipótesis
Los accidentes ocurren porque los controles fallan (ahora conocido como el modelo de queso suizo)
Las causas subyacentes de la falla de los controles se deben a fallas latentes en la forma en que administramos
Esos fallos latentes están presentes mucho antes de que ocurra un accidente
Esas fallas son conocidas por algunas de las personas antes de que ocurra el incidente
Si podemos identificar esos fallos y tomar medidas para eliminarlos, reduciremos la probabilidad de accidentes.
La investigación inicial se centró en una herramienta predictiva para identificar las causas subyacentes de los incidentes antes de que ocurrieran en lugar de una metodología de investigación de incidentes. Esto luego se convertiría en la base de Tripod Delta .

La metodología de investigación de incidentes, aunque siempre formó parte de la investigación, se realizó más tarde, alrededor de 1990. La investigación inicial de trípode siguió un enfoque tabular, ya que el programa gráfico no estaba disponible.

Tras el desastre de Piper Alpha de 1988 y el informe de Lord Cullen en 1990, Shell International creó un equipo para analizar los sistemas de gestión de seguridad y los casos de seguridad. Ese equipo trabajó hasta 2004 y desarrolló una serie de enfoques, la guía del foro del PE (más tarde la Asociación de productores de petróleo y gas) sobre casos de seguridad se basó en el trabajo de ese equipo. El equipo trabajó estrechamente con las universidades de Leiden y Manchester para utilizar la comprensión de la causa del accidente que se había desarrollado en el programa de investigación 1984-2000. En 1992 Mircosoft lanzó Windows versión 3.1. Eso le dio al equipo la capacidad por primera vez para crear representaciones gráficas de las teorías desarrolladas. Se desarrollaron dos herramientas basadas en software: Bow Tie y Tripod Beta, respectivamente.

Stichting Fundación Tripod 
En 1998, tras la publicidad de Tripod Beta, Shell International Exploration and Production BV transfirió los derechos de autor de la metodología Tripod Beta a la Stichting Tripod Foundation, un organismo de beneficencia según la legislación holandesa. El propósito de la Fundación es promover las mejores prácticas en la industria mediante el uso sensato de las tecnologías Tripod para ayudar a comprender y prevenir accidentes e incidentes. En 2012, la Fundación se asoció con el Instituto de Energía en el Reino Unido para ayudar a lograrlo. El Instituto de Energía publica actualmente la guía oficial sobre el uso de la metodología Tripod Beta. [5] La Fundación Stichting Tripod también acredita los cursos de capacitación aprobados y evalúa la competencia de los usuarios de la metodología Tripod. Los usuarios que son evaluados como competentes en Tripod Beta están acreditados como “Practicantes de trípode”.

La metodología
Tripod Beta es una metodología que se puede realizar a través de lápiz y papel o mediante software especializado. La metodología combina una serie de teorías sobre la causalidad de accidentes para generar un modelo único (un ‘árbol de trípode’) de un accidente o incidente, especialmente el modelo de queso suizo (gestión de riesgos basada en barreras) y teorías orientadas a factores humanos como GEMS. (Sistema de modelado de error genérico). Un árbol trípode se divide en tres secciones:

¿Que pasó?
La secuencia de eventos en un incidente se muestra en el árbol como una serie de ‘tríos’, una simple compuerta lógica (AND) que indica cómo la combinación de dos eventos llevó a un resultado. El resultado puede convertirse en un evento que puede combinarse con otro evento para provocar un resultado posterior, y así sucesivamente.

A medida que la secuencia de tríos avanza en el tiempo, el árbol termina cuando ocurre el último incidente, pero también puede tener en cuenta lo que sucedió después del incidente (como la respuesta de emergencia). Los eventos potenciales también pueden ser investigados; estos son eventos que no sucedieron debido a la suerte o porque una “barrera” evitó que ocurriera.

A medida que la secuencia retrocede en el tiempo, el árbol generalmente comienza con el último evento “normal”, es decir, un evento que fue una parte normal de las operaciones. Esto representa un lugar lógico en el que comenzar a investigar un incidente, ya que todo lo que sucedió después de esto fue inusual y, por lo tanto, vale la pena investigar “¿qué salió mal?”.

Un trío tiene tres elementos: el evento (el resultado, un cambio en el estado de un objeto, como una lesión), el objeto (la persona o cosa que se cambió / dañó) y el agente de cambio (la energía, la fuerza). o peligro que causó cambio o daño al objeto). Se utiliza una prueba lógica para garantizar la correcta identificación de estos elementos: el “agente de cambio” actúa sobre “objeto” y produce un “evento”. Por ejemplo, ‘Fuego’ actúa sobre ‘Persona’ y da como resultado ‘Persona quemada por fuego’.

El practicante de Tripod primero modela el incidente mediante la construcción de una serie de tríos que explican “lo que sucedió”.

¿Como paso?
En la teoría de los trípodes, los accidentes se gestionan mediante el uso de “barreras”. Las barreras son funciones de un sistema de gestión de seguridad, como disparos automáticos, válvulas de alivio, etc. que evitan que un agente o peligro provoque un cambio o incidente no deseado. Las barreras son a menudo personas que realizan tareas críticas (como responder a alarmas) a menudo descritas por reglas y procedimientos, pero no necesariamente. Por lo tanto, se permite que los accidentes ocurran por el fracaso de una o más de estas barreras.

Una vez que el profesional de los trípodes haya creado una serie de tríos, el siguiente paso es identificar las barreras que deberían existir para evitar que ocurra el incidente. Esto se hace para cada trío individual. Solo se consideran las barreras que podrían haber mitigado o prevenido el próximo evento. Predominantemente, se consideran ‘barreras fallidas’. Estas son las barreras que deberían haber evitado el incidente pero que fallaron por varias razones. Por ejemplo, una barrera para prevenir lesiones en un automóvil es un cinturón de seguridad; sin embargo, esta barrera puede fallar porque el conductor no usó el cinturón de seguridad, o el mecanismo del cinturón de seguridad estaba defectuoso.

“Barreras que faltan” (barreras que deberían haber estado establecidas de acuerdo con las “mejores prácticas” pero que no habían sido establecidas por la organización), “Barreras inadecuadas” (barreras que funcionaron según lo previsto pero no pudieron lograr la función requerida para prevenir el incidente; por ejemplo, un cinturón de seguridad solo evitará lesiones graves bajo ciertas circunstancias) y también se consideran ‘Barreras efectivas’ (barreras que lograron prevenir el evento posterior). Si el análisis está modelando un “Evento potencial”, a menos que el evento solo se haya prevenido por pura suerte, habrá una o más barreras efectivas dentro de la trayectoria del incidente. Por ejemplo, un cinturón de seguridad funciona para prevenir la muerte del conductor.

¿Por qué sucedió?
Una vez que el investigador haya identificado la secuencia de eventos y las barreras fallidas, faltantes e inadecuadas, el siguiente paso es comprender las causas por las que estos son ineficaces cuando son necesarios.

 

Causas inmediatas
En la teoría de los trípodes, las barreras fallan debido a la acción humana o la inacción. Esto puede ser una acción humana directamente relacionada con la funcionalidad de la barrera (como el conductor que no usa el cinturón de seguridad), pero también puede ser indirecto, como una falla durante el diseño o la instalación de la barrera, o la falla de la administración para considerar la implementación la barrera. Esta acción humana o inacción se llama la ‘Causa Inmediata’. Este es el acto por debajo del estándar o error humano . A menudo, cuando las investigaciones (sin trípode) determinan que la causa de un accidente se debió a un error humano, en términos de trípode, esto se relacionaría solo con la causa inmediata.

Condiciones previas
Las razones de los actos deficientes y del error humano no siempre se pueden conocer definitivamente, sin embargo, se sabe que los errores humanos tienen situaciones o precursores psicológicos. Estas “condiciones previas” son aspectos del entorno de trabajo que probablemente hayan contribuido a la acción o inacción de calidad inferior. Por ejemplo, las condiciones previas típicas pueden ser: fatiga debido a un balance inadecuado entre la vida laboral y personal; percepción de que no se requiere un guardia, pérdida de conciencia de la situación, motivación inadecuada, supervisión deficiente; corriendo para completar un trabajo rápidamente; Ambiente ruidoso u oscuro; Procedimientos confusos, incorrecta comprensión del objetivo de trabajo, etc.

Causas subyacentes
En la teoría de los trípodes, los requisitos previos representan aspectos del entorno de trabajo que las organizaciones deberían tratar de gestionar, generalmente a través de un buen liderazgo, una cultura de seguridad y un sistema de gestión de la seguridad bien documentado e implementado. Por ejemplo: la fatiga de la fuerza laboral puede ser controlada por rotas de turno adecuadas y políticas sobre la duración del turno y las horas extraordinarias; la aceleración para completar un trabajo rápidamente puede ser administrada por líderes que no envían mensajes conflictivos que priorizan la productividad sobre la seguridad, etc. Estas debilidades o fallas del liderazgo, la cultura o los sistemas de gestión son las causas subyacentes de los accidentes e incidentes. Ayudan a crear o no corregir las condiciones previas.

El investigador busca evidencia de fallas a nivel del sistema de administración que crearon o no controlaron las condiciones previas. Por ejemplo, esto puede estar mal redactado o carecer de una política escrita, responsabilidades poco claras a nivel de gestión, aparente falta de visibilidad del liderazgo, procesos ineficaces de gestión de riesgos, etc. Tripod Beta alienta al investigador a considerar estos aspectos del incidente.

Es importante destacar que Tripod Beta hizo un gran énfasis en la identificación de las causas subyacentes de accidentes e incidentes porque, si bien muchos aspectos de un accidente (como la secuencia de eventos, barreras y condiciones previas) pueden ser muy específicos de un accidente o incidente en particular, las causas subyacentes no es específico de un accidente y es probable que sea la causa o la causa potencial de muchos accidentes e incidentes diferentes, incluso aquellos que parecen no tener ninguna relación.

Recomendaciones
El resultado de un análisis Tripod Beta suele ser una serie de recomendaciones de mejoras dentro de la organización para evitar que ocurran los mismos incidentes u otros. Las recomendaciones pueden o no estar formadas por la persona que investiga.

Las recomendaciones se centran solo en dos aspectos del análisis del trípode: las barreras y las causas subyacentes.

Es importante fortalecer o restablecer las barreras para que la operación en particular que se investigó pueda continuar. Las recomendaciones para mejorar las Barreras son evitar que ocurra el mismo incidente (o similar) y puede implicar arreglar el equipo o implementar controles adicionales y barreras independientes adicionales donde las barreras dependen excesivamente del desempeño humano.

Como las Causas Subyacentes pueden ser causales en muchos tipos diferentes de incidentes, abordar las Causas Subyacentes puede tener el mayor beneficio a largo plazo en la prevención de incidentes múltiples. Las recomendaciones para abordar las causas subyacentes a menudo se dirigen a nivel del sistema de gestión y, en ocasiones, son mucho más difíciles de implementar.

No se hacen recomendaciones para otros aspectos del incidente (como las causas inmediatas) ya que es poco probable que dichas recomendaciones sean efectivas para prevenir nuevos incidentes. Por ejemplo, las recomendaciones para mejorar las Causas inmediatas (las acciones de calidad inferior) a menudo se centran en volver a capacitar o castigar a la persona involucrada, lo que probablemente evitará que otras personas cometan el mismo error en el futuro.

Modelo Tripod-Beta

Modelo Tripod-Beta

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